各種申請書等

【お知らせ】個人番号の記載が必要な申請書等について（平成２８年１月１日以降）

個人番号の記載が必要な届出・申請を行う際は申請書等とあわせて、下記の書類もご用意ください。

①個人番号を確認できる書類（通知カードなど）
②申請者（代理人の場合は代理人）の身元を確認できる書類
・運転免許証、パスポートなどの公的機関が発行した顔写真付きのものであれば1種類
・顔写真付きのものが無ければ被保険者証、年金手帳などの公的機関が発行した氏名
生年月日又は住所が記載された書類を2種類 
※郵送で申請する場合はコピーを添付してください。

≪給付関係様式≫
≪保険料減免関係様式≫
≪第三者行為関係様式≫
≪賦課・資格管理関係様式≫
≪はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任制度の導入について≫
≪あはき療養費の受領委任制度による支給申請書の提出先変更等について≫
≪はり・きゅう申請様式≫
≪あん摩・マッサージ申請様式≫
≪入札参加等資格審査申請書≫
≪登録事項等変更届について≫
≪保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請について≫

≪給付関係様式≫

・口座変更依頼書 (PDF)
・調査に関わる同意書（海外療養費）(PDF)
・口座変更依頼書（相続人用）(PDF)
・療養費支給申請書 (PDF)
・高額療養費支給申請書 (PDF)
・食事療養差額支給申請書 (PDF)
・高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDF)
・誓約書 (PDF)
・葬祭費支給申請書 (PDF)
・傷病手当金支給申請書（被保険者用①） (PDF)　4−①
・傷病手当金支給申請書（被保険者用②） (PDF)　4−②
・傷病手当金支給申請書（事業所用） (PDF)　4−③
・傷病手当金支給申請書（医療機関用） (PDF)　4−④
・傷病手当金申請書類チェックリスト (PDF)　4−⑤
・誓約書（傷病手当金用） (PDF)　4−⑥
・誓約書（葬祭費用） (PDF)
・診療報酬明細書等取り下げ依頼書（個別） (PDF)　(Word)
・診療報酬明細書等取り下げ依頼書（集合）(PDF)　(Excel)

≪保険料減免関係様式≫

・後期高齢者医療保険料減免申請書 (PDF)
・委任状 (PDF)

新型コロナウイルス感染症
・後期高齢者医療保険料減免申請書 (PDF)
・新型コロナウイルス感染症の影響に係る収入申告書 (PDF)
・委任状 (PDF)

≪一部負担金減免及び徴収猶予関係様式≫

・後期高齢者医療一部負担金減免及び徴収猶予申請書 (PDF)
・生活状況及び収入状況申告書 (PDF)
・家賃・地代・間代の証明書 (PDF)
・同意書 (PDF)
・誓約書 (PDF)
・医師の意見書 (PDF)

≪第三者行為関係様式≫

交通事故
・大分県後期高齢者医療広域連合様式(PDF)
・損害保険関係団体との取り決めによる覚書様式(PDF)
・交通事故以外(PDF)

≪賦課・資格管理関係様式≫

・資格取得（変更・喪失）届及び再交付申請書 (PDF)
・基準収入額適用申請書(PDF)
・障害認定申請書及び資格取得(喪失)届書 (PDF)
・特定疾病認定申請書 (PDF)
・限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 (PDF)
・被保険者証等送付先設定・変更届出書 (PDF)
・被扶養者届出（回答）書 (PDF)

≪はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任制度の導入について≫　

　はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ指圧師の施術に係る療養費（あはき療養費）に関する受領委任制度の導入に係るお知らせを掲載します。
　あはき療養費について、施術所の施術者が被保険者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」が、平成３１年１月１日から導入されています。
　（本広域連合では平成３１年４月１日から同制度を導入）

・周知用案内（施術所開設者様及び施術師様あて）[厚生労働省作成](PDF)
受領委任の取扱いを希望される場合は、地方厚生（支）局へ申請が必要となります。
　詳しくは、下記をご参照ください。
外部リンク「はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術所を開設する皆様、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ（重要なお知らせ）」（厚生労働省ホームページ）
外部リンク「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任に関する申出」（厚生労働省九州厚生局ホームページ）

　療養費の改定等に係る通知や受領委任にかかる様式、療養費の取扱い（Q＆A）について、詳しくは、下記をご確認ください。
外部リンク「療養費について」（厚生労働省ホームページ）
・代理受領に基づく申請について（別紙のとおり）(PDF)

≪あはき療養費の受領委任制度による支給申請書の提出先変更等について≫　

　令和2年4月1日より、大分県国民健康保険団体連合会において、あはき療養費の審査委員会が設置されることに伴い、令和2年4月以降の請求方法が変更となります。

詳細はこちらをご確認ください。

・（通知）はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の請求方法の変更について(PDF)
・（別紙）あはき療養費支給申請書等の編綴方法について(PDF)
・施術所情報変更届出書(Excel)

以下は申請様式となります。
≪受領委任制度に伴う様式≫　
※平成３１年４月診療分以降は下記指定様式となります。
・受領委任用 療養費支給申請書（はり・きゅう用） 別添１（様式第６号）(PDF)　(Excel)
・受領委任用 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 別添１（様式第６号の２）(PDF)　(Excel)
・受領委任用 往療内訳表 別添１（様式第７号）(PDF)　(Excel)
・受領委任用 療養費支給申請総括表（Ⅰ） 別添１（様式第８号）(PDF)　(Word) ※
・受領委任用 療養費支給申請総括表（Ⅱ）（はり・きゅう用）別添１（様式第９号）(PDF)　(Word) ※
・受領委任用 療養費支給申請総括表（Ⅱ）（あん摩・マッサージ用）別添１（様式第９号）(PDF)　(Word) ※
・受領委任用 一部負担金明細書（様式第５号、第５号の２）(PDF)　(Word)
※はこれらに準ずる様式でも可

≪はり・きゅう申請様式≫　

・療養費（はり・きゅう）支給申請書(PDF)
・同意書（はり・きゅう）(PDF)
・施術報告書（はり・きゅう）(PDF)　(Word)
・１年以上・月１６回以上施術継続理由状態記入書（はり・きゅう）(PDF)　(Excel)
・頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（はり・きゅう）(PDF)　(Excel)

≪あん摩・マッサージ申請様式≫　

・療養費（あん摩・マッサージ）支給申請書(PDF)
・同意書（あん摩・マッサージ）(PDF)
・施術報告書（あん摩・マッサージ）(PDF)　(Word)
・１年以上・月１６回以上施術継続理由状態記入書（あん摩・マッサージ）(PDF)　(Excel)
　※往療料を請求する場合は、往療内訳書(PDF)を添付してください。
・頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（あん摩・マッサージ）(PDF)　(Excel)

≪入札参加等資格審査申請書≫　

　令和６、７年度　大分県後期高齢者医療広域連合入札参加等資格の申請受付を以下のとおり行います。
・令和６、７年度入札参加等資格の申請について(PDF)
・申請書類(PDF)　(Word)
・入札参加等資格審査申請書　記入例 (PDF)
・受付期間：令和６年１月１０日～令和６年２月１３日(※郵送の場合は２月１３日必着)

≪登録事項等変更届について≫　

　入札参加有資格者は、資格有効期間内に申請事項（住所、商号又は名称、 組織、代表者、代理人、印鑑、支払口座等）の変更が生じた場合、直ちに入札参加等資格登録事項変更届及び必要添付書類を提出してください。

・登録事項等変更届について(PDF)
・入札参加等資格登録事項変更届出書 (PDF)　(Word)
・委任状 (PDF)　(Word)
・使用印鑑届 (PDF)　(Word)

≪保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請について≫　

　オンライン資格確認等資格システムの令和3年10月20日からの本格的稼働に伴い、以前に加入していた旧保険者において実施された健康診査の情報を、現保険者である大分県後期高齢者医療広域連合が取得することができるようになりました。

　旧保険者で実施された健康診査の情報を、当広域連合に提供することを希望しない場合は、その旨の申し出をすることができます。　申請された場合、当広域連合は旧保険者に対して特定健康診査の情報提供の依頼を行いません。

　旧保険者で実施された特定健康診査の情報を当広域連合に提供することを希望しない場合は、別紙様式をお住いの市町村に提出又は当広域連合に郵送して下さい。

不同意申請書